Adicción: La Perspectiva Cognitiva

La adicción es una enfermedad cerebral compleja caracterizada por la compulsión a usar sustancias psicoactivas a pesar de las consecuencias negativas. Aunque se han utilizado diferentes métodos y modelos para explicarla, su etiología se atribuye generalmente a adaptaciones neuroconductuales que resultan de una combinación de factores predisponentes y el uso crónico de sustancias. Estos elementos fortalecen gradualmente el impulso a usar sustancias, debilitan la fuerza de voluntad y la resolución para resistir estos impulsos, y disminuyen la conciencia crítica sobre la creciente fuerza y variedad de estímulos que desencadenan estos impulsos. Las conceptualizaciones recientes de la adicción integran tres conjuntos de procesos mentales distintos pero interactivos, fundamentales para su inicio, progresión y mantenimiento.

Estos tres conjuntos de procesos cognitivos son: (1) procesos cognitivos implícitos, que abarcan el aprendizaje y la memoria; (2) procesos metacognitivos, que incluyen la autoconciencia, el pensamiento reflexivo y la autorregulación superior; y (3) la función ejecutiva, que comprende otras funciones mentales de orden superior necesarias para la planificación, ejecución y monitoreo del comportamiento dirigido a objetivos. La naturaleza compulsiva de la adicción se centra en el fortalecimiento gradual de los procesos implícitos impulsados por estímulos, que abruman un sistema de control ejecutivo progresivamente más débil e interfieren con la conciencia y el pensamiento racional sobre los costos y beneficios asociados con el uso continuado de sustancias. Comprender estos procesos cognitivos es crucial tanto para desentrañar los mecanismos subyacentes de la adicción como para identificar posibles objetivos terapéuticos.

Procesos Cognitivos Implícitos

La cognición implícita, o automática, incluye respuestas condicionadas clásica y operantemente, controladas respectivamente por emparejamientos repetidos con sus antecedentes y consecuencias. La respuesta implícita se mide generalmente de manera indirecta, como una interrupción o facilitación de la tarea central, o el grado en que la respuesta a señales relacionadas con drogas o alcohol impide o facilita el rendimiento (es decir, aumenta o disminuye la latencia para completar) una tarea dirigida a un objetivo. Los tres paradigmas de cognición implícita más comunes examinados en la literatura sobre adicción incluyen la asociación de memoria espontánea (sesgo de memoria), la captura atencional (sesgo atencional) y la tendencia a la acción (sesgos de aproximación-evitación). Estos a veces se conocen colectivamente como medidas de sesgo cognitivo.

Es importante diferenciar los paradigmas de sesgo cognitivo, que varían el tipo de tarea central, de la reactividad subyacente a las señales, o procesamiento implícito, que influye en el rendimiento de la tarea central. Estudios recientes han proporcionado evidencia que apoya, apoya parcialmente o contradice la validez y relevancia clínica de medidas específicas de sesgo cognitivo. La relevancia clínica del sesgo atencional en los trastornos por uso de sustancias (SUD) en general y en el trastorno por uso de cocaína específicamente ha sido objeto de revisión. No existe un consenso universal sobre cómo se fortalecen los procesos implícitos a lo largo de la adicción, pero la progresión parece ser multideterminada.

Una forma en que se considera que los procesos implícitos se fortalecen con el tiempo es a través de la sensibilización al incentivo, en la cual se postula que el uso crónico de sustancias hipersensibiliza las vías de recompensa mesocorticolímbicas, lo que resulta en una motivación de incentivo mejorada (es decir, el "querer"). Estudios recientes respaldan esta teoría. Por ejemplo, la exposición repetida a la anfetamina en un estudio de laboratorio humano resultó en un aumento de la activación BOLD de resonancia magnética funcional en el núcleo caudado durante la anticipación de la recompensa, correlacionada con una respuesta subjetiva mejorada similar a la anfetamina. Otros estudios clínicos identifican de manera similar hipersensibilidad de las vías de recompensa asociada con la cantidad de uso reciente de cannabis y la duración y gravedad de la dependencia del alcohol. Además, en veinticuatro estudios de neuroimagen de intervenciones cognitivas para la adicción, la reducción de la sensibilidad de las vías de recompensa se identificó como uno de los dos cambios cerebrales comunes a los resultados exitosos del tratamiento.

Otro mecanismo por el cual los hábitos aprendidos implícitamente se vuelven cada vez más resistentes a la extinción es a través de la transferencia Pavloviana-Instrumental (PIT). Estrechamente relacionada con la sensibilización al incentivo, la PIT representa un cambio a lo largo de la adicción en el cual una motivación de incentivo cada vez más fuerte en respuesta a señales predictivas mantiene hábitos condicionados operantemente en la aparente ausencia de un mecanismo de refuerzo. Un estudio reciente mostró activación BOLD asociada a PIT en el núcleo accumbens que predijo la recaída posterior en individuos dependientes del alcohol. Central para la PIT es el mantenimiento del hábito a través de la respuesta predictiva o anticipatoria. Investigadores en otro estudio examinaron la reactividad anticipatoria a señales utilizando una tarea modificada de aproximación-evitación de alcohol, y encontraron que la reactividad a señales estaba asociada con la fuerza del procesamiento anticipatorio medido por la desincronización relacionada con eventos de la banda beta del EEG.

Aunque no parezca haber un mecanismo de refuerzo aparente en la PIT, el cambio hedónico a lo largo de la adicción sugiere que las señales predictivas relacionadas con drogas y alcohol desencadenan una respuesta de evitación, que es un comportamiento reforzado negativamente. Esto proporcionaría un mecanismo adicional para el fortalecimiento adicional de los hábitos aprendidos. Un estudio reciente proporciona apoyo potencial para este mecanismo al mostrar que la anticipación de la recompensa se asoció con anhedonia en usuarios de cocaína, lo que sugiere que la respuesta implícita puede estar impulsada por el "querer" aliviar un estado afectivo negativo.

Otro mecanismo que contribuye a la resistencia a la extinción de las asociaciones implícitas aprendidas es la capacidad deteriorada para el nuevo aprendizaje. Ya sea una predisposición cognitiva o una consecuencia de los efectos neurotóxicos del uso prolongado de sustancias (o ambos), los déficits de aprendizaje y memoria probablemente desempeñan un papel en el mantenimiento de las asociaciones aprendidas implícitamente. Por ejemplo, en comparación con sujetos de control sanos, las personas con SUD en un estudio tuvieron más probabilidades de desarrollar respuestas habituales a contingencias estímulo-respuesta que interferían con el aprendizaje de nuevas contingencias de respuesta. Sin embargo, otros estudios han encontrado que el uso crónico de alcohol se asoció con una respuesta dirigida a objetivos deteriorada, pero no con un aumento de la respuesta habitual. Una discusión más extensa sobre el deterioro del aprendizaje y la memoria relacionado con la adicción está fuera del alcance de esta revisión, pero es probable que el deterioro esté influenciado por la cronicidad del uso de sustancias, la duración del tiempo desde el último uso y la cantidad y tipo de sustancias utilizadas.

Modificación del Sesgo Cognitivo como Terapia

Las medidas implícitas del sesgo cognitivo asociadas con estímulos relacionados con drogas y alcohol también se han examinado como plataformas para métodos de exposición a señales y contracondicionamiento. Colectivamente, estos enfoques se conocen como modificación del sesgo cognitivo. Principalmente, las medidas de sesgo atencional y sesgo de aproximación-evitación se han adaptado para este propósito y se han examinado por su efectividad en la reducción de la respuesta a señales y otros resultados clínicamente relevantes.

Estudios recientes han proporcionado evidencia que apoya, apoya parcialmente o contradice la utilidad clínica de la modificación del sesgo cognitivo. Un desafío importante asociado con la modificación del sesgo cognitivo parece ser la creciente complejidad de la respuesta implícita a lo largo de la adicción. En otras palabras, los individuos adictos desarrollan redes asociativas sofisticadas e individualizadas que activan selectivamente el procesamiento de información (por ejemplo, heurísticas, atribuciones, evaluaciones, esquemas, etc.) y complican el reentrenamiento como estrategia terapéutica. Por ejemplo, estudios han encontrado que los pacientes dependientes del alcohol demostraron procesos de interpretación sesgada, en los cuales los contextos relacionados con el alcohol se atribuían a escenarios ambiguos pero emocionalmente relevantes. Los hallazgos de estos investigadores también mostraron que los motivos de afrontamiento estaban asociados con la atribución de escenarios con valencia negativa a contextos relacionados con el alcohol, lo que proporciona evidencia adicional de que las señales predictivas pueden desencadenar respuestas de evitación reforzadas negativamente.

Sin embargo, cuando se examinó la maleabilidad del sesgo de interpretación del alcohol utilizando un paradigma de modificación del sesgo cognitivo, se encontró que las interpretaciones sesgadas podían aumentarse pero no disminuirse mediante los parámetros experimentales utilizados en el estudio. Otras estrategias terapéuticas potenciales para abordar la respuesta implícita incluyen la reconsolidación de la memoria y la reevaluación cognitiva en el contexto de la desestabilización de la recuperación de la memoria.

Procesos Cognitivos Explícitos: Metacognición

En contraste con los procesos automáticos e impulsados por estímulos asociados con el sistema implícito, el sistema explícito incluye funciones cerebrales de orden superior que no son automáticas y requieren esfuerzo. La compulsión a usar sustancias, o la falta de control sobre el uso de sustancias, puede considerarse un desequilibrio entre los sistemas implícito y explícito, en el cual los procesos explícitos dirigidos a la autorregulación son incapaces de controlar la respuesta relacionada con los impulsos. Los procesos subsumidos bajo el sistema explícito no están universalmente designados ni operacionalizados, pero se han conceptualizado como teniendo dos subsistemas: "metacognición" y "función ejecutiva".

La metacognición implica la conciencia crítica, el conocimiento y el control de nuestros propios procesos cognitivos, razonamiento y toma de decisiones. Estudios recientes respaldan una asociación entre los déficits de procesamiento metacognitivo y la adicción. Aunque un estudio reciente informó una relación entre el estilo metacognitivo desadaptativo y el potencial de adicción en estudiantes universitarios, actualmente hay poca evidencia para comentar sobre la influencia comparativa de los factores cognitivos predisponentes frente a los déficits adquiridos en el funcionamiento metacognitivo.

En lugar de un déficit o debilidad cognitiva, los procesos implícitos pueden interferir directamente con la conciencia metacognitiva del razonamiento y la toma de decisiones sobre drogas y alcohol. La mente racional se basa en heurísticas y otros atajos mentales (por ejemplo, atribuciones, evaluaciones, esquemas) que representan el procesamiento de información activado implícitamente para evitar la necesidad de reaprender conocimientos previamente adquiridos. Sin embargo, estos procesos automáticos fomentan una persistencia irracional de la creencia –por ejemplo, expectativas positivas sobre el uso continuado de sustancias– que contribuye al mantenimiento de la adicción. Un artículo reciente proporciona una revisión detallada y un comentario sobre los pensamientos activados automáticamente en la adicción, y cómo pueden, además, interactuar con los procesos cognitivos explícitos para intensificar la reactividad a señales basada en la Teoría de la Intrusión Elaborada.

Mindfulness como Herramienta Terapéutica

Varios constructos examinados en la literatura reciente sobre adicción son conceptualmente similares a los procesos metacognitivos, incluyendo la autorreflexión y la toma de decisiones racional, la introspección y la autoconciencia, y la evaluación del significado afectivo y motivacional. En particular, una gran cantidad de literatura reciente se ha dedicado al constructo del mindfulness, que puede definirse como la conciencia enfocada en el momento presente. Un meta-análisis reciente de treinta y nueve estudios identificó una relación entre los índices de gravedad del uso de sustancias y los dominios de mindfulness basados en el Cuestionario de Cinco Facetas de Mindfulness.

En ese estudio, los dominios de mindfulness que incluían actuar con conciencia, no juzgar y no reaccionar (pero no observar o describir) se asociaron negativamente con el uso problemático de sustancias. Las intervenciones dirigidas a aumentar el mindfulness también se han examinado como una estrategia terapéutica para el tratamiento de la adicción. Una revisión meta-analítica reciente de veinticuatro estudios proporciona evidencia de la efectividad de las intervenciones basadas en mindfulness en la reducción del uso de sustancias. Además, en un ensayo clínico reciente, la administración integrada de intervenciones basadas en mindfulness y de prevención de recaídas mostró un beneficio adicional sobre la prevención de recaídas estándar en la reducción del uso de sustancias a largo plazo. Estos investigadores especulan que las prácticas de mindfulness pueden apoyar los resultados a largo plazo al fortalecer la capacidad de monitorear y afrontar la disforia asociada con el procesamiento hedónico negativo en la adicción. En el contexto de los procesos implícitos, el mindfulness también puede aumentar la conciencia del pensamiento automático que puede interferir con la consideración reflexiva sobre el uso continuado de sustancias. Otros artículos discuten mecanismos adicionales a través de los cuales se teoriza que una mayor atención plena mejora los resultados del tratamiento de los SUD.

Procesos Cognitivos Explícitos: Función Ejecutiva

La función ejecutiva representa la segunda subdivisión principal del sistema explícito, y abarca ampliamente las operaciones mentales necesarias para la planificación, ejecución y monitoreo del comportamiento dirigido a objetivos. Mientras que la metacognición incluye procesos subjetivos, el sistema ejecutivo se considera que incluye operaciones mentales que están libres de valor, son propositivas y algorítmicas. Los procesos subsumidos bajo la función ejecutiva no están universalmente operacionalizados, pero típicamente se miden utilizando pruebas neuropsicológicas basadas en el rendimiento o paradigmas de neuroimagen cognitiva. Los cuestionarios de inventario de función ejecutiva miden la autoevaluación subjetiva de la capacidad, que, al igual que las medidas de rendimiento, parecen depender del estado, pero también pueden estar influenciadas por la fiabilidad del informante.

La organización funcional del sistema ejecutivo es compleja y está compuesta por procesos modulares y superiores. La ejecución de actividades dirigidas a objetivos más complejas (por ejemplo, autocontrol, toma de decisiones, resolución de problemas y formación de conceptos) requiere múltiples funciones ejecutivas subordinadas que incluyen la manipulación intencional de procesos cognitivos centrales (por ejemplo, memoria de trabajo y atención selectiva). Por ejemplo, los procesos ejecutivos asociados con el control inhibitorio, la detección de errores (o automonitoreo) y la corrección de errores (o autoajuste) parecen comprender un conjunto de elementos disociables pero interactivos responsables del autocontrol. Estos elementos disociables, además, dependen de otras funciones ejecutivas paralelas y subordinadas (por ejemplo, iniciación, escaneo, atención selectiva, memoria de trabajo, mantenimiento de un conjunto, reconocimiento de patrones, selección de respuestas, flexibilidad, cambio, etc.). Se postula que existen procesos cognitivos similares para el control o la regulación de las respuestas cognitivas, conductuales y emocionales.

Aunque los perfiles de disfunción ejecutiva varían según la sustancia, las combinaciones de sustancias y la duración de la abstinencia, el fracaso del sistema ejecutivo para anular los impulsos relacionados con drogas o alcohol se considera central para el desarrollo de la adicción. En otras palabras, fundamental para las conceptualizaciones cognitivas de la adicción es la oposición dinámica entre el autocontrol y la respuesta relacionada con los impulsos. La etiología del fracaso del control ejecutivo se examina comúnmente en tres contextos: (1) vulnerabilidades cognitivas y características de personalidad predisponentes (por ejemplo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y otras deficiencias de control de impulsos relacionadas con rasgos), (2) inmadurez del neurodesarrollo de las áreas cerebrales asociadas con el control ejecutivo en adolescentes y adultos jóvenes, y (3) los cambios neurotóxicos y neuroadaptativos asociados con el uso crónico de sustancias. El fracaso del control ejecutivo atribuible a múltiples etiologías parece estar más fuertemente asociado con la adicción.

Impulsividad y su Relación con la Adicción

Entre los constructos más comúnmente asociados con el fracaso del control ejecutivo se encuentra la impulsividad. Debido, en parte, a su medición flexible y etiología multicausal, no existe consenso sobre su dimensionalidad o la relevancia clínica respectiva de los componentes o subtipos centrales. Artículos recientes han contribuido a aumentar el conocimiento sobre la dimensionalidad de la impulsividad a través de métodos de clasificación de datos y modelado computacional, y a la relevancia clínica de los componentes centrales a través del análisis de mediación. Además de los estudios que examinan análisis de impulsividad predominantemente basados en datos, el juicio de expertos también ha desempeñado un papel importante al proporcionar evidencia de la validez relacionada con el contenido de subtipos y dimensiones críticas de impulsividad.

Una cantidad significativa de investigación reciente también ha examinado la relación entre la impulsividad y sus muchos constructos asociados, incluyendo la búsqueda de novedades, la toma de riesgos, el descuento por demora, la demora de la gratificación, la elección o toma de decisiones impulsiva y la inhibición de respuesta. Un artículo reciente integra de manera única muchos constructos asociados con la impulsividad a través de su elaboración de la teoría de sistemas neuroconductuales en competencia. Entre los beneficios de su modelo se encuentra que cumple los criterios previamente sugeridos para evaluar la utilidad de los modelos de adicción relacionados con la impulsividad. Específicamente, proponen un modelo de dos factores basado en la teoría (es decir, basado en la oposición dinámica del autocontrol y la respuesta relacionada con los impulsos en la adicción) que está respaldado por evidencia neural y proporciona un equilibrio de poder explicativo, parsimonia e integración de la evidencia.

Relevancia de la Función Ejecutiva en el Tratamiento de la Adicción

El fortalecimiento de la red neural de control inhibitorio fue identificado recientemente como un posible mecanismo terapéutico común en las diversas modalidades de tratamiento de la adicción, incluso cuando los procesos de control no se abordan específicamente. Por lo tanto, si bien la remediación de los procesos de control es un enfoque terapéutico valioso, las relaciones indirectas entre el autocontrol y el resultado del tratamiento son importantes a considerar en los esfuerzos por mejorar la efectividad del tratamiento. Por ejemplo, un estudio reciente mostró que promover un nivel de construcción metacognitivo mayor de la propia conducta de fumar indujo un mayor control inhibitorio que medió una reducción en el consumo de cigarrillos.

Otro artículo reciente describe estrategias de autocontrol relevantes para la adicción, en las cuales se emplean procesos metacognitivos relacionados con la conciencia situacional y la predicción del ejercicio del autocontrol para minimizar la exposición a señales relacionadas con drogas y alcohol. Las relaciones indirectas importantes entre el autocontrol y el resultado del tratamiento también pueden implicar la participación de procesos paralelos y subordinados. Un enfoque terapéutico prometedor implica el entrenamiento de la memoria de trabajo, es decir, la rehabilitación neurocognitiva dirigida a aumentar la capacidad de almacenamiento y la capacidad para mantener, procesar y manipular información en el presente. Se ha demostrado que el entrenamiento de la memoria de trabajo disminuye el descuento por demora entre los adictos a estimulantes, y se postula que desarrolla la capacidad de autocontrol y mejora la eficacia de los tratamientos existentes cuando se administra de forma complementaria a la atención estándar.

Sin embargo, el uso de estrategias de rehabilitación neurocognitiva en la adicción es un área en su relativa infancia. La disfunción ejecutiva y otras disfunciones cognitivas centrales en la adicción incluyen déficits que pueden dificultar el aprendizaje y la aplicación efectiva de habilidades y estrategias enseñadas en el tratamiento estándar de la adicción. Se necesita más investigación para determinar si la administración de rehabilitación neurocognitiva complementaria de un conjunto más amplio de dominios ejecutivos y cognitivos puede mejorar la efectividad del tratamiento estándar de la adicción.

Comparación de los Procesos Cognitivos en la Adicción

Preguntas Frecuentes sobre el Enfoque Cognitivo de la Adicción

¿Qué afirma el modelo cognitivo de la adicción?
El modelo cognitivo postula que la adicción se caracteriza por un desequilibrio entre procesos cognitivos automáticos (implícitos) que fortalecen los impulsos y un sistema de control deliberado (ejecutivo) que se debilita. También destaca la disminución de la conciencia (metacognición) sobre estos procesos, lo que lleva a la compulsión y la dificultad para resistir el uso de sustancias a pesar de las consecuencias negativas.

¿Cuáles son los tres principales procesos cognitivos involucrados?
Los tres procesos clave son: los procesos cognitivos implícitos (aprendizaje, memoria, sesgos automáticos), los procesos metacognitivos (autoconciencia, pensamiento reflexivo) y la función ejecutiva (planificación, autocontrol, toma de decisiones).

¿Cómo contribuyen los procesos implícitos a la adicción?
Los procesos implícitos crean asociaciones automáticas y poderosas entre señales y el uso de sustancias a través del condicionamiento. Esto genera impulsos automáticos ("querer"), mantiene hábitos y puede incluso asociarse con la evitación de estados negativos, haciendo que el uso de sustancias sea una respuesta automática y difícil de controlar.

¿Qué papel juega la función ejecutiva en la adicción?
La función ejecutiva es crucial para el autocontrol y la capacidad de inhibir los impulsos. En la adicción, este sistema se debilita progresivamente, lo que dificulta la resistencia a los impulsos automáticos generados por el sistema implícito, llevando al fracaso del autocontrol.

¿Cómo afecta la adicción a la metacognición?
La adicción interfiere con la metacognición al disminuir la conciencia crítica sobre la propia adicción, la fortaleza de los impulsos y las consecuencias negativas del uso continuado. Los atajos mentales automáticos pueden llevar a una persistencia irracional de creencias positivas sobre las sustancias, a pesar de la evidencia en contra.

¿Se pueden tratar estos procesos cognitivos en terapia?
Sí, varias estrategias terapéuticas se dirigen a estos mecanismos. La modificación del sesgo cognitivo busca reentrenar las respuestas automáticas a las señales. Las intervenciones basadas en mindfulness buscan mejorar la conciencia metacognitiva. La rehabilitación neurocognitiva, como el entrenamiento de la memoria de trabajo, busca fortalecer la función ejecutiva y el autocontrol.

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