Efectos Secundarios de la tDCS en Ictus

La Estimulación Transcraneal por Corriente Directa (tDCS) es una técnica de estimulación cerebral no invasiva (NIBS) que ha ganado popularidad en los últimos años. Utiliza corrientes eléctricas débiles y directas, típicamente de 1 a 2 mA, aplicadas sobre el cuero cabelludo a través de electrodos empapados en solución salina. Esta técnica puede modular la excitabilidad cortical y muestra un valor terapéutico potencial para el tratamiento de diversas enfermedades, incluidos los trastornos motores y cognitivos tras un ictus, el dolor neuropático, la migraña y la epilepsia.

A pesar de su creciente uso y de los resultados prometedores en la rehabilitación motora y cognitiva post-ictus, una evaluación profunda e indiscutible de los efectos adversos de la tDCS en pacientes con ictus aún es limitada. Es crucial comprender la seguridad de esta técnica, especialmente cuando se aplica en un cerebro que ha sufrido una lesión. Las lesiones relacionadas con el ictus o los defectos del cráneo pueden distorsionar el flujo de corriente, exponiendo potencialmente el tejido a una mayor intensidad de corriente focalizada. Además, los pacientes con ictus suelen ser mayores y pueden tener la piel más frágil, lo que aumenta la probabilidad de daño por calor. Por lo tanto, se debe prestar especial atención a la evaluación de los efectos adversos de la tDCS en esta población específica.

Seguridad General de la tDCS

Generalmente, la tDCS se considera segura. Sin embargo, es importante señalar que aún no existen pautas de seguridad específicas para la tDCS, y tanto investigadores como clínicos suelen referirse a las desarrolladas para la Estimulación Magnética Transcraneal (TMS). A pesar de esto, como toda intervención conlleva un riesgo inherente, la posible inducción de eventos y efectos adversos relacionados con la tDCS debe tomarse en cuidadosa consideración. Basándose en la evidencia disponible, en general, el equilibrio entre los efectos beneficiosos y adversos de la tDCS parece inclinarse hacia los primeros.

Efectos Adversos Reportados en Pacientes con Ictus

En la gran mayoría de los pacientes con ictus, la tDCS no indujo ningún efecto adverso grave. Sin embargo, lamentablemente, muchos artículos publicados no proporcionaron una descripción cuidadosa de los criterios de exclusión ni un informe sistemático de los efectos secundarios. Nuestro trabajo enfatiza la necesidad de una descripción más meticulosa de los criterios de exclusión adoptados y de los efectos adversos inducidos para optimizar el uso terapéutico de la tDCS y delimitar mejor sus parámetros de seguridad en el ictus.

Solo un pequeño porcentaje de los estudios analizados (aproximadamente el 11.6%) que incluyeron pacientes con ictus reportaron al menos un efecto adverso. Estos efectos, aunque presentes, fueron modestos y no graves. Se limitaron a sensaciones en el cuero cabelludo, dolor de cabeza e irritación cutánea.

Efectos Secundarios Comunes Reportados

En los estudios que sí reportaron efectos adversos, los más comunes fueron:

• Picazón (70% de los estudios que reportaron efectos)
• Sensación de quemazón (40%)
• Dolor de cabeza (40%)
• Hormigueo (30%)
• Somnolencia (20%)
• Dificultad de concentración (10%)
• Fatiga leve (10%)
• Enrojecimiento de la piel (10%)
• Mareos (10%)

La picazón, el hormigueo y la sensación de quemazón son reportes frecuentes dada la aplicación de una pequeña corriente sobre el cuero cabelludo. Por esta razón, operativamente, es importante cuidar el montaje de los electrodos, utilizando esponjas y solución salina apropiadas para reducir posibles molestias. Dados la física y la fisiología de la tDCS, los efectos secundarios menores relacionados con la aplicación de corriente eléctrica en el cuero cabelludo parecen prácticamente inevitables.

Por el contrario, el dolor de cabeza fue raro. Cuando está presente, los episodios de dolor de cabeza suelen ser transitorios, duran unos 10 minutos y pueden aliviarse fácilmente con la ingesta de medicamentos.

Finalmente, el enrojecimiento de la piel bajo el electrodo es otro efecto secundario menor que se registra con frecuencia. Se debe al aumento de temperatura por la entrega de corriente al cuero cabelludo, lo que afecta la vasodilatación local.

Parámetros de Estimulación y Efectos Adversos

Se exploró si la incidencia de efectos adversos estaba relacionada con los parámetros de estimulación (intensidad, densidad de corriente, duración y número de sesiones) o con las características clínicas y demográficas de los pacientes (edad, duración del ictus, género). Los análisis no mostraron diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos cuando los estudios se analizaron según la intensidad de la corriente (menos o más de 1 mA), la densidad (menos o más de 0.04 mA/cm²) y el número de sesiones (menos o más de 5). La intensidad de estimulación, que generalmente estuvo dentro de los límites recomendados (es decir, entre 1 y 2 mA), no pareció influir en la aparición de efectos adversos en pacientes con ictus. De manera crucial, la mitad de los estudios que reportaron efectos adversos aplicaron una corriente con una intensidad igual o inferior a 1 mA. Dependiendo del tamaño del electrodo, una densidad de corriente entre 0.04 y 0.08 mA/cm² está considerablemente por debajo del umbral de seguridad. De manera similar, la duración de la estimulación y el número de sesiones de tDCS no parecieron estar relacionados con los efectos adversos.

Influencia de las Características del Paciente

Un hallazgo interesante fue que los estudios que reportaron efectos adversos incluyeron pacientes más jóvenes en comparación con los estudios que no reportaron efectos. Este hallazgo está en línea con análisis previos que muestran que los participantes mayores perciben menos sensaciones relacionadas con la tDCS en comparación con los participantes más jóvenes. Se ha propuesto que esta correlación inversa entre la edad y las sensaciones inducidas podría deberse a una disfunción fisiológica en los sistemas nerviosos periférico y/o central que ocurre en los ancianos, o podría estar simplemente relacionada con la tendencia psicológica de quejarse menos por parte de las personas mayores.

Limitaciones y Brechas en el Conocimiento

Existen varias limitaciones en los análisis actuales debido a la información insuficiente reportada en muchos estudios publicados en pacientes con ictus. Por ejemplo, no fue posible evaluar la diferente incidencia de efectos adversos provocados por la tDCS activa y la tDCS simulada (sham), ya que muy pocos estudios especificaron la asignación de participantes con respecto al tipo de estimulación. Los pocos datos disponibles sugieren que algunos efectos como picazón, hormigueo, sensación de quemazón, dolor de cabeza y somnolencia pueden ocurrir tanto con la estimulación real como con la simulada, aunque podrían ser ligeramente más prominentes en la condición real.

Además, habría sido de gran interés analizar la ocurrencia de abandonos, ya que podrían estar asociados a efectos adversos. La información sobre los abandonos fue limitada; solo unos pocos pacientes interrumpieron su participación en el estudio de tDCS debido a la estimulación, generalmente por dolor de cabeza o mareos. Es notable que en uno de estos casos, todos los parámetros de tDCS utilizados eran superiores a los valores medianos observados en la mayoría de los estudios revisados.

Criterios de Exclusión y Seguridad

La NIBS se considera segura siempre que se sigan rigurosamente los criterios de exclusión. Hasta ahora, la tDCS se ha aplicado siguiendo pautas de seguridad desarrolladas originalmente para la TMS. Por lo tanto, la falta general de eventos adversos mayores y, por lo tanto, las características intrínsecas de seguridad de la tDCS, deben considerarse como una consecuencia directa de los criterios de exclusión actuales para pacientes, que se transponen de las pautas de TMS.

Sin embargo, dadas las diferencias entre los mecanismos de acción de las dos técnicas (la tDCS es una herramienta de neuromodulación mientras que la TMS actúa como neuroestimulación), las pautas de seguridad actuales pueden ser demasiado conservadoras para la tDCS. En consecuencia, las pautas de seguridad para la tDCS deberían revisarse tras una investigación más profunda de los efectos adversos específicos inducidos por esta técnica NIBS en el ictus.

Sorprendentemente, se encontró que casi una cuarta parte de los estudios revisados que especificaban los criterios de elegibilidad para la tDCS los indicaban como "contraindicaciones para tDCS y/o TMS". Aún más preocupante, una cantidad significativa de estudios (aproximadamente el 24.4%) ni siquiera especificaron los criterios de exclusión adoptados. Además, un porcentaje considerable (aproximadamente el 33.8%) de los artículos publicados ni siquiera excluyeron a pacientes con antecedentes de convulsiones o epilepsia, como recomiendan las pautas internacionales.

Con respecto a la epilepsia, que representa una contraindicación importante para la NIBS, la cuestión de los posibles efectos adversos en pacientes con ictus y epilepsia requiere una investigación más sistemática y específica. Los estudios específicamente dirigidos a evaluar la incidencia de convulsiones provocadas por la tDCS en pacientes con ictus y antecedentes de episodios convulsivos parecen ahora obligatorios para redefinir los criterios de inclusión/exclusión de la tDCS con respecto a la epilepsia en esta población clínica.

Importancia del Reporte Riguroso

La escasez de informes detallados sobre efectos adversos y criterios de exclusión representa una limitación significativa para comprender completamente la seguridad de la tDCS en pacientes con ictus. La necesidad de una descripción más meticulosa de los criterios de exclusión adoptados y de los efectos adversos inducidos es fundamental para optimizar el uso terapéutico de la tDCS y para delinear mejor sus parámetros de seguridad en el ictus.

Preguntas Frecuentes sobre los Efectos Secundarios de la tDCS en Ictus

A continuación, respondemos algunas preguntas comunes basadas en la información disponible en la literatura revisada:

¿Es la tDCS generalmente segura para pacientes con ictus?

Según la evidencia revisada, la tDCS se considera generalmente segura y bien tolerada por la mayoría de los pacientes con ictus, sin reportes de efectos adversos graves.

¿Cuáles son los efectos secundarios más comunes de la tDCS en pacientes con ictus?

Los efectos secundarios más comunes reportados son leves y localizados en el cuero cabelludo, como picazón, hormigueo, sensación de quemazón y enrojecimiento. También se reportan ocasionalmente dolor de cabeza, somnolencia, dificultad de concentración, fatiga leve y mareos.

¿Son graves los efectos secundarios de la tDCS?

Los efectos secundarios reportados en pacientes con ictus son en su mayoría modestos, transitorios y no graves. Suelen ser bien tolerados.

¿Los parámetros de estimulación (intensidad, duración, etc.) influyen en los efectos secundarios?

Según los análisis de los estudios revisados, no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos en función de la intensidad, la densidad de corriente, la duración o el número de sesiones dentro de los rangos comúnmente utilizados.

¿Hay pacientes más propensos a experimentar efectos secundarios?

Los análisis sugieren que los pacientes más jóvenes con ictus podrían percibir más sensaciones relacionadas con la tDCS en comparación con los pacientes mayores.

¿Se reportan adecuadamente los efectos secundarios en los estudios sobre tDCS en ictus?

Lamentablemente, un número significativo de estudios no proporciona una descripción cuidadosa de los efectos adversos, lo que limita la comprensión completa de la seguridad de la técnica.

¿Qué criterios de exclusión son importantes para la seguridad de la tDCS en ictus?

Los criterios de exclusión comunes incluyen la presencia de implantes metálicos y antecedentes de epilepsia o convulsiones. Sin embargo, la adherencia a estos criterios varía entre los estudios publicados, y las pautas actuales pueden ser demasiado conservadoras o necesitar una reevaluación específica para la población con ictus.

¿Puede la tDCS provocar convulsiones en pacientes con ictus y antecedentes de epilepsia?

Aunque la epilepsia es una contraindicación común para la NIBS, la evidencia específica sobre la tDCS en pacientes con ictus y epilepsia es limitada. Se necesita más investigación para evaluar sistemáticamente este riesgo y redefinir los criterios de inclusión/exclusión.

Conclusiones

La tDCS es una técnica prometedora y aparentemente segura para la rehabilitación de pacientes con ictus. Los efectos adversos reportados son en su mayoría leves y transitorios. Sin embargo, la falta de reportes sistemáticos y detallados sobre los efectos secundarios y los criterios de exclusión en muchos estudios limita nuestra comprensión completa de su perfil de seguridad en esta población vulnerable. Es fundamental que futuras investigaciones en tDCS para el ictus incluyan informes rigurosos de los efectos adversos y justifiquen claramente los criterios de exclusión utilizados, lo que permitirá optimizar la aplicación terapéutica de esta técnica con la máxima seguridad.

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