RM Dedicada en Urgencias de Neurociencia

El uso de tecnologías de imagen avanzada en los departamentos de urgencias (DU) ha experimentado un crecimiento constante en las últimas dos décadas en Estados Unidos. Esta tendencia ha sido particularmente notable en la tomografía computarizada (TC), generando una creciente preocupación por los efectos de la exposición a niveles cada vez mayores de radiación ionizante médica. La resonancia magnética (RM) se presenta como una alternativa segura y no ionizante a la TC, siendo diagnósticamente superior en muchas de las afecciones neurológicas que se presentan en el DU. En este contexto, exploraremos el proceso de desarrollo e instalación de un escáner de RM dedicado en el Departamento de Urgencias de Neurociencia del Instituto Neurológico Barrow y su impacto tanto en la neurorradiología como en el departamento de urgencias en general.

En los Estados Unidos, el empleo de técnicas de imagen avanzada en los departamentos de urgencias ha aumentado de manera constante durante las últimas dos décadas. Esta tendencia ha superado incluso el incremento en el número de visitas a urgencias, lo que sugiere que, al menos en parte, este aumento se debe a una mayor demanda de estas pruebas de imagen. Aunque en algunos centros se ha logrado revertir parcialmente esta tendencia mediante programas educativos, sistemas de apoyo a la decisión clínica y otros métodos, los datos a nivel nacional continúan mostrando un crecimiento, especialmente en el uso de la TC. La neuroimagen constituye una porción sustancial de este uso, representando una gran proporción del total de TC realizadas y la mayoría de las RM solicitadas en el DU. Estas tendencias han generado una preocupación creciente tanto por los crecientes costos de atención médica como por la dosis de radiación atribuible al uso aumentado de la TC.

La RM ofrece una alternativa no ionizante a la TC para muchas indicaciones de neuroimagen; sin embargo, factores como la disponibilidad, la duración del escaneo y el costo pueden limitar su utilidad como un sustituto práctico de la TC.

El Departamento de Urgencias de Neurociencia de Barrow

El dedicado Departamento de Urgencias de Neurociencia del Instituto Neurológico Barrow atiende a más de 18,500 pacientes al año, con más de 2,500 ingresos hospitalarios anuales por problemas neurológicos. Este volumen de encuentros con pacientes genera una gran cantidad de neuroimagen. En un esfuerzo por aumentar el acceso a la RM y crear una alternativa viable a la TC en esta población de pacientes, el Instituto Neurológico Barrow instaló un escáner de RM dedicado para el DU en 2015. A continuación, describimos nuestra experiencia con este proceso y los efectos de tener un escáner de RM dedicado en el DU en la neurorradiología y el departamento de urgencias.

Impulso para el Cambio: Los Riesgos de la Radiación y las Ventajas de la RM

Basándose en datos de uso de TC de principios de la década de 1990 y extrapolando a 2007, algunas estimaciones sugirieron que entre el 1.5% y el 2% de todos los cánceres en los Estados Unidos podrían atribuirse a la radiación de los estudios de TC. Otros estudios, utilizando datos más recientes, estimaron que el riesgo de desarrollar cáncer a partir de una TC de cabeza a los 40 años era de aproximadamente 1 en 8100 para las mujeres y 1 en 11080 para los hombres, duplicándose este riesgo si la edad de realización del escaneo se reducía a la mitad. Incluso se llegó a sugerir que las TC de cabeza realizadas en los Estados Unidos en 2007 pudieron haber causado aproximadamente 4000 nuevos casos de cáncer.

Si bien el riesgo incremental de cáncer inducido por TC puede ser bajo para pacientes que se someten a un número limitado de escaneos, existe un riesgo significativamente mayor para aquellos que se someten a escaneos recurrentes. Datos de un estudio mostraron que el 33% de una cohorte de más de 31,000 pacientes se había sometido a cinco o más TC durante un período de estudio de 22 años, y que el 15% tenía una dosis acumulada superior a 100 mSv.

Existen múltiples técnicas disponibles para reducir la dosis de radiación de los escaneos de TC, particularmente en tejidos radiosensibles como el cristalino del ojo y la glándula tiroides. Estas incluyen reconstrucciones iterativas y algoritmos de reducción de dosis basados en órganos. Existe evidencia de que estas estrategias pueden resultar en una reducción moderada de la dosis (hasta un 50%) sin comprometer la calidad de la imagen. Sin embargo, la RM ofrece una solución de imagen que utiliza radiación no ionizante, eliminando las preocupaciones de dosis de radiación asociadas con la imagenología médica.

Aunque la mayoría de los encuentros neurológicos agudos en el DU pueden evaluarse con TC, la RM ofrece una evaluación más detallada, dado su contraste superior de tejidos blandos, sin usar radiación ionizante. Aparte del trauma y la pérdida de audición conductiva, los Criterios de Adecuación del American College of Radiology enumeran la RM como el examen preferido para la mayoría de los síntomas neurológicos. Estos incluyen ataxia, neuropatías craneales, demencia, estado mental alterado, déficits neurológicos focales, cefalea (excepto cefaleas en trueno), convulsiones y pérdida de visión.

La RM, y específicamente la imagen ponderada por difusión, han demostrado ser más sensibles en el diagnóstico del accidente cerebrovascular agudo en comparación con la TC. Estudios prospectivos y ciegos han concluido que la RM es superior a la TC para la detección de isquemia aguda y puede detectar hemorragias agudas y crónicas, sugiriendo que la RM debería ser la prueba preferida para el diagnóstico preciso de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo. Otros estudios han confirmado que la RM es tan precisa como la TC para la hemorragia aguda y más precisa para la hemorragia crónica. De hecho, la evidencia sugiere que la mayor sensibilidad de la RM para la sangre intracraneal, y particularmente para las microhemorragias, puede ayudar a identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de hemorragia intracerebral secundaria al considerar la terapia trombolítica intravenosa.

La creciente evidencia sugiere que la combinación de secuencias de pulsos FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) e imagen ponderada por difusión es útil para determinar qué pacientes con accidentes cerebrovasculares con tiempo de inicio de los síntomas desconocido o accidentes cerebrovasculares al despertar se encuentran dentro de la ventana terapéutica al momento de la presentación. Dirigir a los pacientes con accidente cerebrovascular a la RM en lugar de la TC resulta en un mejor perfil de seguridad y una mayor probabilidad de un resultado favorable al tratar más allá de las 3 horas desde el inicio de los síntomas.

Al evaluar a los pacientes para una posible terapia endovascular, la angio-RM con contraste ha demostrado ser precisa en la detección de estenosis de las circulaciones carotídea y vertebrobasilar, y se correlaciona bien con la angiografía por sustracción digital para la estenosis carotídea. La angio-RM con contraste también ha demostrado ser equivalente o superior a la angiografía por tiempo de vuelo con tiempos de escaneo mucho más cortos y mejorar la detección de la oclusión del término carotídeo.

Aunque la RM no es la técnica principal para evaluar el trauma, la creciente evidencia demuestra que la RM ofrece un valor considerable como prueba complementaria en la fase aguda. Las secuencias FLAIR han demostrado ser equivalentes o mejores que la TC para la detección de hemorragia subaracnoidea aguda, con una mayor sensibilidad para la hemorragia aguda y subaguda con la adición de secuencias T2*. La RM también ha demostrado ser superior a la TC en la detección de la lesión axonal difusa. En el trauma espinal agudo, la RM es superior a la TC para la detección de edema óseo, lesión del complejo ligamentoso posterior, hernia discal, compresión medular y edema medular.

Desarrollo del Programa: Un Flujo de Trabajo Optimizado

Para que el uso de la RM en el DU alcanzara el máximo éxito, se consideró que los tiempos de respuesta para la RM debían ser lo más cercanos posible a los de la TC. Múltiples factores, desde la ubicación del equipo hasta la capacitación de los tecnólogos, se optimizaron para maximizar la eficiencia y el rendimiento de los pacientes. La ubicación del escáner de RM dentro del propio DU fue un logro extremadamente importante en el desarrollo de un programa viable de RM en el DU, ya que permitió simplificar el flujo de trabajo del complejo flujo de trabajo de múltiples transferencias del paciente hospitalizado a un flujo de trabajo sin transferencias, que se asemeja más al proceso de TC del DU.

Antes de la instalación del escáner de RM dentro del DU, los pacientes que requerían RM se ingresaban en la cola de transporte hospitalario y se llevaban a los escáneres de pacientes hospitalizados, acompañados por la enfermera responsable del DU. Una vez que llegaban al escáner de pacientes hospitalizados, la atención se transfería a la enfermera de RM durante la duración del escaneo, con todos los posibles retrasos inherentes a cualquier proceso de transferencia de atención. Después del escaneo del paciente, este proceso se repetía a la inversa, duplicando esencialmente el potencial de retrasos.

Cuando el escáner de RM se colocó en el DU, se eliminó el uso de la cola de transporte hospitalario, y los pacientes eran trasladados por el sistema de transporte dedicado del DU para un traslado más eficiente. Se eliminaron ambas transferencias de atención, ya que las enfermeras del DU pueden mantener la atención de sus pacientes durante todo el proceso de RM. Además, dado que el escáner se colocó en el DU, solo los pacientes que requerirían apoyo de enfermería para una TC del DU necesitarían apoyo de enfermería para una RM del DU. Estas modificaciones esencialmente crearon un flujo de trabajo de RM que era idéntico al flujo de trabajo de TC existente, reduciendo notablemente la desventaja temporal previa de la RM.

Protocolos Rápidos para Urgencias

La siguiente parte del proceso de atención que requirió modificación fue el escaneo en sí. Los protocolos de RM para pacientes hospitalizados en el Instituto Neurológico Barrow duran de 30 minutos a más de 1 hora; este plazo no es propicio para un alto rendimiento de pacientes. Se crearon nuevos protocolos rápidos de escaneo para el DU con el fin de limitar el tiempo de escaneo y al mismo tiempo proporcionar información adecuada para tomar decisiones de tratamiento emergente y de ingreso/alta. Estos protocolos se diseñaron para completarse en 10 minutos. A continuación, se presenta un resumen de las secuencias típicas utilizadas en estos protocolos:

Estos nuevos flujos de trabajo y secuencias de escaneo requirieron educación para los médicos remitentes, los servicios de enfermería y los tecnólogos, ya que eran sustancialmente diferentes de los protocolos para pacientes hospitalizados que reemplazaban. Con este fin, se llevaron a cabo múltiples reuniones con los médicos de urgencias y los servicios de pacientes hospitalizados (predominantemente neurocirugía y neurología) antes del lanzamiento. También se mantuvieron discusiones con los residentes de neurocirugía, los servicios de enfermería y los tecnólogos.

Los médicos de urgencias, como grupo, estuvieron generalmente dispuestos a pasar de la TC a la RM si los tiempos de respuesta fueran realmente similares. Hubo cierta preocupación inicial por parte de las enfermeras del DU de que se verían obligadas a ausentarse de sus otros pacientes durante largos períodos de tiempo. El servicio de enfermería se mostró escéptico ante la afirmación de que los tiempos de respuesta para los pacientes serían similares a los de la TC. Los servicios de pacientes hospitalizados también expresaron su preocupación por los nuevos procesos, particularmente en relación con la pérdida de información secundaria a los protocolos limitados. Se enfatizó que estos escaneos eran para decisiones de tratamiento emergente y de ingreso/alta, y que cualquier información adicional requerida podría obtenerse con un escaneo de paciente hospitalizado si el paciente en cuestión requiriera ingreso.

Implementación y Resultados

La instalación del escáner de RM en el DU tardó aproximadamente 2 años desde el momento en que se aprobó inicialmente. Este proceso se aceleró sustancialmente porque el DU tenía espacio preexistente disponible para albergar el escáner, evitando extensas renovaciones/adiciones a la estructura existente del DU. En general, no hubo retrasos prolongados o inesperados, y el escáner entró en funcionamiento en mayo de 2015.

Los nuevos protocolos de escaneo se implementaron en 2 fases. En la fase 1, se crearon pautas de solicitud en las que la RM reemplazó a la TC de cabeza como la técnica de imagen primaria para todas las indicaciones no traumáticas y no relacionadas con accidente cerebrovascular en el DU. Esta fase se inició en mayo de 2015. La fase 2 se inició en julio de 2016, cuando la RM de cabeza y la angio-RM con contraste de cabeza y cuello reemplazaron a la TC de cabeza y la angiotomografía de cabeza y cuello como la técnica de imagen primaria para el accidente cerebrovascular agudo.

Se recopilaron datos de escaneo de agosto a noviembre en 2015 y 2016, y se compararon con los datos de referencia recopilados de agosto a noviembre en 2014. Antes de la instalación del escáner de RM del DU, el 86% de los escaneos mensuales realizados en el departamento de urgencias eran TC. Tras el inicio de la fase 1, hubo una caída estadísticamente significativa en el porcentaje de estudios de TC al 62%. La distribución de estas TC cambió ligeramente con menos estudios de angiotomografía y un aumento asociado en la proporción de angio-RM por tiempo de vuelo. También hubo un gran aumento en el porcentaje de RM de cerebro sin contraste.

Tras el inicio de la fase 2, hubo una caída adicional estadísticamente significativa en el porcentaje general de escaneos de TC al 48%. La distribución de las TC volvió a cambiar ligeramente, con una disminución continua en la proporción de estudios de angiotomografía y un marcado aumento en la angio-RM con contraste, representando el 11% de los estudios de RM. Este cambio se asoció con un aumento en la proporción de RM de cerebro con contraste relacionada con el nuevo protocolo de accidente cerebrovascular. En resumen, se logró una reducción relativa del 56% en la proporción de estudios de TC (del 86% al 48%).

El rendimiento después de la fase 1 promedió entre 25 y 26 escaneos por día durante el período de 4 meses. Este número aumentó a entre 39 y 40 escaneos por día en la fase 2, un aumento del 65% en el rendimiento diario. Este aumento probablemente se debió a un incremento en las solicitudes y a una mayor familiaridad con los nuevos flujos de trabajo tanto para las enfermeras como para los tecnólogos.

Desafíos y Adaptaciones

El cambio cultural asociado a estos cambios, con énfasis en el rendimiento en lugar de la exhaustividad, fue un desafío para los tecnólogos. Antes de la adición del escáner de RM del DU, los tecnólogos habían trabajado durante años en un entorno donde la atención al detalle y la exhaustividad eran rutinariamente aplaudidas. Agregar secuencias adicionales basadas en series ya completadas o en el historial adicional del paciente era útil y reducía la necesidad de escaneos adicionales separados. Sin embargo, en el nuevo entorno del DU, donde la eficiencia era primordial, la adición de secuencias adicionales o la desviación de los protocolos establecidos tenía un efecto profundamente negativo en el rendimiento del paciente y en los tiempos de respuesta. Esta transición fue sustancialmente más difícil de lo previsto y requirió una comunicación continua después del lanzamiento de los nuevos protocolos. En retrospectiva, un mayor esfuerzo en la educación de los tecnólogos, centrándose en este cambio cultural, probablemente habría facilitado esta transición y aumentado el rendimiento inicial de los pacientes.

Por el contrario, las preocupaciones expresadas antes del lanzamiento por el personal de enfermería del DU con respecto a la cantidad de tiempo que el nuevo flujo de trabajo les exigiría estar lejos de sus pacientes se aliviaron muy poco después del lanzamiento. Una vez que el tiempo de escaneo de 10 minutos se estableció como una realidad, la diferencia temporal entre la RM y la TC desde la perspectiva de la enfermería fue mínima y el personal de enfermería del DU se adaptó a la nueva rutina en pocas semanas.

La puesta en marcha del nuevo escáner y el posterior aumento del volumen de RM desde el DU requirieron una reorganización de las asignaciones de escaneo entre los fellows de neurorradiología para compensar la cambiante distribución de los escaneos. El tiempo de respuesta promedio de la RM (tiempo desde que se solicita un escaneo hasta que comienza) para el DU cambió de 3 horas 51 minutos antes de la fase 1 a 1 hora 50 minutos después de la fase 1 y 2 horas 26 minutos después de la fase 2. Se plantea la hipótesis de que este aumento en el tiempo de respuesta observado entre las fases 1 y 2 estuvo relacionado con el aumento general del volumen de RM en el DU observado en la fase 2. Cuando se seleccionaron específicamente los pacientes evaluados por accidente cerebrovascular agudo, la RM en la fase 2 tuvo un tiempo de respuesta promedio de 15 minutos y 30 segundos, inferior al tiempo de respuesta de la TC para la fase 1 de 19 minutos y 9 segundos.

Las reacciones de los neurorradiólogos asistentes fueron variadas, algunos elogiaron la eficiencia y el menor tiempo de lectura de los nuevos escaneos, mientras que otros expresaron su preocupación por las limitaciones de las nuevas secuencias. Un buen ejemplo de estas preocupaciones es la menor sensibilidad de la angio-RM con contraste para aneurismas. También se plantearon preocupaciones de que los nuevos exámenes, al ser limitados, no cumplirían con las expectativas de los médicos remitentes y los pacientes que esperan un examen exhaustivo y detallado de un centro especializado como el Instituto Neurológico Barrow. En respuesta a estas preocupaciones, se incluyeron declaraciones que detallaban el propósito y las limitaciones de los nuevos protocolos del DU en las plantillas de informe para estos estudios.

Los efectos en los médicos remitentes también fueron variados. Los médicos del DU han estado satisfechos con el tiempo de respuesta y el rendimiento, y han expresado una mayor confianza en las decisiones tanto de ingreso como de alta de los pacientes. Las preocupaciones de los servicios de pacientes hospitalizados sobre la falta de información diagnóstica se han traducido en la persistencia de la solicitud de escaneos que requieren mucho tiempo a pesar de la educación previa al lanzamiento. Estos escaneos generalmente se presentan en 2 variantes: escaneos de área grande, como RM de cerebro y columna cervical, torácica y lumbar con y sin contraste para la investigación de esclerosis múltiple, o imágenes de campo de visión pequeño y sección fina, como escaneos de hipófisis u órbita. Se está realizando un esfuerzo continuo para enfatizar el propósito de los escaneos del DU, incluidos proyectos de investigación colaborativa para establecer el valor de ciertos escaneos en las decisiones de ingreso/alta.

Durante la recopilación de datos, no hubo casos de pacientes que fueran llamados nuevamente para obtener imágenes adicionales debido a información diagnóstica insuficiente.

Si bien se anticiparon los desafíos con respecto a las tendencias de solicitud diarias de los servicios de pacientes hospitalizados, los efectos en los estudiantes, particularmente los residentes de neurocirugía, no lo fueron. A través de horas de trabajo de guardia, los residentes de neurocirugía en el Instituto Neurológico Barrow se habían vuelto extremadamente competentes en la extracción de la información que necesitaban para tomar decisiones de guardia a partir de las secuencias de RM de pacientes hospitalizados con las que estaban familiarizados. La adición de protocolos de escaneo de RM del DU optimizados para reducir el tiempo de escaneo reemplazó estas secuencias familiares por nuevas secuencias y socavó severamente la confianza de los residentes en su toma de decisiones de guardia. La magnitud de esta interrupción fue mucho mayor de lo previsto antes del lanzamiento y requirió sesiones educativas adicionales con los residentes de neurocirugía para familiarizarlos con los nuevos protocolos de escaneo y establecer paralelismos entre las secuencias que conocían y las nuevas secuencias correspondientes. Con esta base, los residentes se aclimataron en 2-3 meses a los nuevos protocolos y las preocupaciones sobre el escáner del DU se volvieron poco frecuentes.

Mirando Hacia el Futuro

La evaluación y mejora continua de los flujos de trabajo y protocolos de RM del DU están en curso para garantizar que los pacientes en el DU reciban el máximo beneficio de su estudio de imagen. Un ejemplo de esta mejora es el desarrollo de una nueva secuencia ponderada en T2* para reemplazar la secuencia de eco de gradiente actualmente utilizada en el protocolo de RM de cerebro, lo que proporcionará una mejor resolución espacial con tiempos de escaneo aproximadamente 60 segundos más cortos. Se continuará ajustando los protocolos a medida que se adquiera más experiencia con un escáner de RM dedicado en el DU. Actualmente no hay planes para agregar escáneres de RM adicionales al departamento de urgencias. Sin embargo, está prevista la instalación de 2 nuevos escáneres de RM para pacientes hospitalizados adyacentes al DU, lo que permitirá descomprimir el escáner del DU si los volúmenes de escaneo del DU continúan aumentando y superan la capacidad actual.

Aunque se logró reducir significativamente la proporción de estudios de TC solicitados en el DU (del 86% al 48%, una reducción relativa del 56%), el volumen total de imagen aumentó continuamente durante el período de 2 años, pasando de 6430 por período de 4 meses en 2014 a 7288 en 2015 y 8669 en 2016. Basado en este aumento, la reducción absoluta en los escaneos de TC realizados fue de 1379 estudios por período de 4 meses, una reducción del 25%.

Se ha planteado la preocupación de que la instalación de un escáner de RM en el DU simplemente ha reemplazado las TC solicitadas de manera inapropiada por RM solicitadas de manera inapropiada, y que el problema subyacente del aumento del uso sigue sin abordarse. Este argumento merece atención, y se ha demostrado que otras intervenciones, como la educación médica persistente, el apoyo a la decisión clínica, las pautas actualizadas y los sistemas de pago por desempeño, son efectivas para disminuir el uso en centros académicos. Sin embargo, el problema del aumento del uso es multifactorial, y una solución permanente probablemente requeriría cambios sistemáticos en las estructuras de pago y alteraciones extensas en el panorama médico-legal, ambos entornos extremadamente complejos. El acceso rápido a la RM desde el DU ha proporcionado, al menos provisionalmente, un reemplazo más seguro y diagnósticamente superior para la TC.

Preguntas Frecuentes (FAQ)

¿Tiene el Instituto Neurológico Barrow un departamento de urgencias?
Sí, el Instituto Neurológico Barrow cuenta con un departamento de urgencias dedicado, especializado en neurociencia.

¿Por qué se prefiere la RM a la TC en algunas urgencias neurológicas?
La RM no utiliza radiación ionizante, a diferencia de la TC, lo que reduce los riesgos asociados a la exposición. Además, la RM ofrece un contraste superior de tejidos blandos y es más sensible para detectar ciertas afecciones neurológicas agudas, como el accidente cerebrovascular isquémico temprano, hemorragias crónicas y lesiones de tejidos blandos en la columna.

¿Cuánto tiempo tarda un escaneo de RM en el DU de Barrow?
Se han desarrollado protocolos especiales para el DU diseñados para completarse en aproximadamente 10 minutos, lo que permite un rendimiento de pacientes mucho más rápido que los escaneos de RM tradicionales.

¿La instalación del escáner de RM en el DU redujo el uso de TC?
Sí, la instalación y el uso del escáner de RM dedicado resultaron en una reducción significativa en la proporción de estudios de TC realizados en el DU, pasando del 86% al 48%.

¿Qué desafíos surgieron al implementar la RM dedicada en urgencias?
Entre los desafíos principales se encontraron el cambio cultural para los tecnólogos, que debían priorizar la velocidad sobre la exhaustividad, la necesidad de educar a los residentes de neurocirugía sobre los nuevos protocolos rápidos y la resistencia inicial de los servicios de pacientes hospitalizados a los protocolos limitados del DU.

Conclusiones

La instalación de un escáner de RM dedicado en el Departamento de Urgencias del Instituto Neurológico Barrow redujo significativamente el número de escaneos de TC realizados en el DU al proporcionar una alternativa de imagen diagnósticamente superior y más segura con un tiempo de respuesta drásticamente mejorado. Esto se logró modificando el flujo de trabajo de la RM y los protocolos de escaneo existentes con énfasis en la eficiencia y el rendimiento del paciente. Este cambio ha resultado en una mayor confianza en la toma de decisiones clínicas para los médicos del DU y, con la excepción de la severidad imprevista del cambio cultural en los tecnólogos de RM y los residentes de neurocirugía, ha sido relativamente bien recibido. Queda por investigar si este cambio ha resultado en mejores resultados para los pacientes, lo cual requiere una investigación adicional.

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